Modèle d’autorisation de conduite d’engins de chantier
Après une formation à la conduite d'engins de chantiers, vous disposerez d'une habilitation dont le modèle d'autorisation à la conduite d'engins de chantier est ci-dessous.
Je soussigné ………………………….. (indiquer le nom et le prénom de l’employeur, à défaut, il peut s’agir d’un représentant), en tant que ………………………….. (indiquer la fonction “employeur” ou toute autre fonction exercée par son représentant) de l’entreprise ………………………….. (indiquer la raison sociale de l’entreprise et le nom de l’entreprise), certifie que Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom), exerçant le métier de ………………………….. (préciser) au sein de l’entreprise m’a effectivement présenté à ce jour …………………………..
(préciser la mention parmi les 2 choix suivants :
Je certifie également que Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom) a effectivement reçu un avis favorable à la suite de sa visite médicale pour aptitude à la conduite d’engins sur chantiers. Cette aptitude médicale a été délivrée par le médecin du travail de l’entreprise, Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du médecin), à la date du … / … / … (préciser).
Après bonne réception de ces différents éléments, j’autorise Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du conducteur) à la conduite des engins de catégorie ………………………….. (préciser) pour les chantiers pour lesquels oeuvre l’entreprise.
Suite à ma décision, j’affirme également m’être assuré que Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du conducteur) est en parfaite connaissance des lieux de l’exercice de son activité et je confirme lui avoir présenté les différentes instructions nécessaires au bon déroulement de son activité.
Fait à …………………………..
Le … / … / …
Signature de l’employeur
et cachet de l’entreprise
(préciser la mention parmi les 2 choix suivants :
- “le certificat d’aptitude à la conduite d’engins en toute sécurité délivré le … / … / … (préciser), par Mme/M. ………………………….. (indiquer nom, prénom) en qualité de ………………………….. (préciser sa fonction au sein de l’organisme de formation)”
- “le certificat d’aptitude ou diplôme de son ………………………….. (préciser s’il s’agit d’un CFP, CAP, Brevet militaire, etc.), obtenu le … / … / … (préciser) et prouvant son aptitude professionnelle”).
Je certifie également que Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom) a effectivement reçu un avis favorable à la suite de sa visite médicale pour aptitude à la conduite d’engins sur chantiers. Cette aptitude médicale a été délivrée par le médecin du travail de l’entreprise, Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du médecin), à la date du … / … / … (préciser).
Après bonne réception de ces différents éléments, j’autorise Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du conducteur) à la conduite des engins de catégorie ………………………….. (préciser) pour les chantiers pour lesquels oeuvre l’entreprise.
Suite à ma décision, j’affirme également m’être assuré que Mme/M. ………………………….. (indiquer le nom et le prénom du conducteur) est en parfaite connaissance des lieux de l’exercice de son activité et je confirme lui avoir présenté les différentes instructions nécessaires au bon déroulement de son activité.
Fait à …………………………..
Le … / … / …
Signature de l’employeur
et cachet de l’entreprise